SAKIT PERUT PADA ANAK

Pendahuluan

Batasan sakit perut berulang adalah serangan sakit perut yang timbul sekurang-kurangnya tiga kali dalam jangka waktu tiga bulan, dan mengakibatkan aktifitas terganggu.

Sakit perut berulang biasanya terjadi pada anak usia lima hingga 14 tahun, sementara frekuensi tertinggi pada usia 5-10 tahun. Apley menemukan bahwa nyeri perut terjadi pada 10-12% anak laki-laki usia 5-10 tahun dan menurun setelah usia itu. Anak perempuan cenderung lebih sering menderita sakit ini dibandingkan anak laki-laki (Perempuan:Laki-laki=5:3). Penting diketahui, sakit perut ini jarang terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun dan di atas 15 tahun.

Kelainan organik sebagai penyebab sakit perut berulang terdapat pada 5-15,6% kasus sedangkan 80% kasus disebabkan kelainan fungsional saluran cerna. Dengan bertambah majunya ilmu pengetahuan dan alat-alat kedokteran terutama endoskopi dan diketahuinya penyakit gastroduodenum yang disebabkan Helicobacter Pylori, maka diperkirakan makin banyak kelainan organik yang dapat ditemukan. Pada anak dibawah 4 tahun sebagian besar penyebabnya adalah organik, sedangkan pada anak besar kelainan fungsional saluran cerna merupakan penyebab terbanyak.

Pendekatan diagnosis nyeri perut berulang dimulai dari anamnesis yang diteliti dan lengkap, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dasar. Hanya kasus yang diduga disebabkan kelainan organik yang memerlukan pemeriksaan penunjang lanjutan.

Beberapa Konsep Sakit Perut Berulang

Konsep yang klasik adalah membagi sakit perut berulang ke dalam 2 golongan: organik dan psikogenik (fungsional dan psikosomatik). Biasanya harus dicari dulu penyebab organik, bila tidak ditemukan lalu dipikirkan kemungkinan penyebab psikogenik . Cara pendekatan seperti ini tentu akan banyak memakan waktu dan biaya.

Barr mengajukan konsep yang agak berbeda. Sakit perut berulang digolongkan atas 3 kelompok, yaitu: organik, disfungsional, dan psikogenik. Nyeri organik disebabkan oleh suatu penyakit, misalnya infeksi saluran kemih . Nyeri disfungsional disebabkan oleh berbagai variasi fisiologi normal dan dibagi dalam dua kategori, yaitu sindrom nyeri spesifik (yang mekanisme penyebab nyerinya diketahui, misalnya defisiensi laktase dan konstipasi) dan sindrom nyeri nonspesifik (mekanisme penyebab nyeri tidak jelas atau tidak diketahui). Nyeri psikogenik disebabkan oleh tekanan emosional atau psikososial tanpa adanya kelainan organik atau disfungsi.

Konsep ketiga diajukan oleh Levine an rappaport yang menekankan adanya penyebab multifaktor. Sakit perut berulang merupakan resultante dari empat faktor, yaitu: (1) Predisposisi somatik, disfungsi, atau penyakit; (2) Kebiasaan dan cara hidup; (3) Watak dan pola respons; dan (4) Lingkungan dan peristiwa pencetus.

Faktor-faktor tersebut berperan meningkatkan atau meredakan rasa sakit. Dengan demikian dapat diterangkan mengapa beberapa anak menderita konstipasi tanpa sakit perut berulang. Demikian pula halnya dengan kondisi psikososial yang buruk akan menimbulkan sakit perut berulang pada anak tertentu, tetapi tidak pada anak lain.

Gambar 1. Konsep yang menggambarkan peranan penyebab multifaktor pada sakit perut berulang.



Etiologi

Kelainan organik sebagai diagnosis banding penyebab sakit perut berulang telah banyak dilaporkan, tetapi hanya ditemukan pada 5-15,6% kasus. Pada garis besarnya kelainan organik sebagai penyebab sakit perut berulang dapat dibagi menurut penyebab intra-abdominal dan extra-abdominal.

Penyebab intra-abdominal dapat diklasifikasikan lagi menurut penyebab dari dalam saluran cerna, ginjal, dan lain-lain (Tabel 1). Pada tabel 2 dapat pula dilihat kelainan organik sebagai penyebab sakit perut.
Penyebab sakit perut berulang yang terbesar adalah faktor psikofisiologi.

Tabel 1. Beberapa penyebab organik sakit perut berulang

EXTRA - ABDOMINAL	INTRA - ABDOMINAL
	GASTROINTESTI NAL	GINJAL	LAIN-LAIN
Keracunan Timbal Porfiria Epilepsi Diabetes Asma Demam Rematik "Sickle-cell anemia" Hiperparathyroidism Hipertrigliserid Peritonitis Tumor/Cysta Medulla spinalis Perinkotritis	Malrotasi Duplikasi Stenosis Gastritis Hiatus hernia Hernia inguinalis Volvulus Intususepsi Colitis ulseratif Konstipasi kronik Intoleransi laktosa Askariasis Ulkus peptikum Penyakit Crohn Apendisitis kronik Hiperplasia limfoid- noduler Limfoma	Pielonefritis Hidronefrosis Batu ginjal Obstruksi uretero pelvik	Hepatomegali Splenomegali Kolesistitis Kolelitiasis Pankreatitis kronik Kista ovarium Endometriosis

Tabel 2. Penyebab organik sakit perut berulang

SALURAN UROGENITAL	GASTRO- INTESTINAL	HEMATOLOGI	LAIN-LAIN
Pielonefritis Hidronefrosis Batu ginjal Infeksi di daerah pelvis Dismenore Cysta ovarium Endometriosis Kehamilan ektopik	Konstipasi Coeliac Intoleransi laktosa Refluks gastroesofagal H. pylori Pankreatitis kronik IBD Malrotasi Divertikulum Meckel Kolelitiasis Hepatitis Ulkus peptikum	Leukemia Limfoma Thalasemia	Keracunan timbal Porfiria Diabetes melitus Purpura Henoch- Schonlein Epilepsi perut Migrain Hiperlipidemia Edema angioneurotik

Patofisiologi

Sakit perut akut atau berulang mempunyai 5 sumber, yaitu:

1. Visera perut
2. Organ lain di luar perut
3. Lesi pada medula spinals
4. Gangguan metabolik
5. Psikosomatik

Reseptor rasa sakit di dalam traktus digestivus terletak pada saraf yang tidak bermielin yang berasal dari sistim saraf otonom pada mukosa usus. Jaras saraf ini disebut sebagai serabut saraf C yang dapat meneruskan rasa sakit lebih menyebar dan lebih lama dari rasa sakit yang dihantarkan dari kulit oleh serabut saraf A.

Reseptor nyeri pada perut terbatas di submukosa, lapisan muskularis dan serosa dari organ di abdomen. Serabut C ini akan bersamaan dengan saraf simpatis menuju ke ganglia pre dan paravertebra dan memasuki akar dorsa ganglia. Impuls aferen akan melewati medula spinalis pada traktus spinotalamikus lateralis menuju ke talamus, kemudian ke konteks serebri.

Impuls aferen dari visera biasanya dimulai oleh regangan atau akibat penurunan habat ambang nyeri pada jaringan yang meradang. Nyeri ini khas bersifat tumpul, pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. Impuls nyeri dan visera abdomen atas (lambung, duodenum, pankreas, hati, dan sistem empedu) mencapai medula spinalis pada segmen thorakalis 6,7,8 serta dirasakan didaerah epigastrium.

Impuls nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari ligamentum Treitz sampai fleksura hepatika memasuki segmen Th 9 dan 10, dirasakan di sekitar umbilikus. Dari kolon distalis, ureter, kandung kemih, dan traktus genitalia perempuan, impuls nyeri mencapai segmen Th 11 dan 12 serta segmen lumbalis pertama. Nyeri dirasakan pada daerah supra publik dan kadang-kadang menjalar ke labium atau skrotum. Jika proses penyakit meluas ke peritorium maka impuls nyeri dihantarkan oleh serabut aferen stomatis ke radiks spinals segmentalis.

Penyebab metabolik seperti pada keracunan timah dan porfirin belum jelas patofisiologi dan patogenesisnya.

Patofisiologi sakit perut berulang yang fungsional (tidak berhubungan dengan kelainan organik) masih sulit dimengerti. Diperkirakan ada hubungan antara sakit perut berulang fungsional dengan penurunan ambang rangsang nyeri. Berbagai faktor psikologik dan fisiologik dapat berperan sebagai mediator sebagai mediator atau moderator dari sakit perut berulang fungsional. (Tabel 3).

Tabel 3. Mediator dan moderator dari sakit perut berulang fungsional

PSIKOLOGIK	FISIOLOGIK
Faktor stress Depresi Ikatan Keluarga "Operant conditioning" Somatisasi	Intoleransi Dismotilitas usus Konsitipasi Ketidak stabilan otonom

Juga diketahui ada hubungan yang kuat antara sakit perut berulang fungsional dengan tipe kepribadian tertentu, yaitu sering cemas/gelisah, dan selalu ingin sempurna. Pada anggota keluarga lainnya juga sering ditemukan kelainan psikosomatik seperti migrain, kolon iritabel.

Hubungan antara sistim susunan saraf pusat dan saluran cerna yang sangat kompleks mungkin dapat membantu menjelaskan patofosiologi sakit perut berulang fungsional (gambar 2).

Gambar 2. Schematic diagram illustrating the processing of sensory information



Patogenesis

Mekanisme timbulnya sakit perut yang organik, ialah:

1. Gangguan vaskuler. Emboli atau trombosis, ruptur, okulasi akibat torsi atau penekanan. Kejadian ini misalnya, terjadi pada putaran kista ovarium dan jepitan usus pada inavaginasi.



2. Peradangan. Peradangan organ di dalam organ peritonium menimbulkan rasa sakit bila proses peradangan telah mengenal peritoneum parietalis. Mekanismenya sama seperti peradangan pada umumnya yang disalurkan melalui persyarafan somatik.



3. Gangguan pasase. Gangguan pasase atau obtruksi organ yang berbentuk pembuluh, baik yang terdapat di dalam rongga peritoneal atau pun retroperitoneal. Bila pasase dalam saluran-saluran tersebut terganggu akan timbul rasa sakit akibat tekanan intra lumen yang meninggi di bagian proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang timbul atau terus menerus dengan punyak nyeri yang hebat (kolik).
   
   
4. Penarikan, peregangan dan pembentangan peritoneum viseralis. Dalam prakteknya, keempat mekanisme timbulnya sakit perut jarang ditemukan sendiri-sendiri, tapi umumnya merupakan proses campuran.

Manifestasi Klinis

Tampak pada usia 5 - 14 tahun, dan lebih sering pada usia 5 -10 tahun. Pada anak berusia lebih dari 9 tahun sering ditemukan pada anak perempuan dari pada anak laki-laki dengan perbandingan 1.5 : 1. Sakit perut berulang variasinya cukup luas baik dalam hal frekuensi, waktu, intensitas, lokasi dan gejala yang mengikuti. Mual, keringat, dingin, muntah, pusing, pucat dan palpitasi sering menyertai sakit perut berulang. Gejala klinis sakit perut berulang yang klasik dapat dilihat pada tabel 4. Pada sakit perut berulang dengan gambaran klasik ini, etiologinya bukan kelainan organik.

Diketahui tiga tipe sakit perut berulang yaitu : kolik periumbilikus (paling sering) ‘peptic symptoms’s (hampir sama dengan dispepsia non ulser pada dewasa) dan nyeri perut bawah dengan gangguan buang air besar (ekivalen dengan sindrom kolon iritabel). Gejala klinis ini dapat menetap sampai dewasa pada 30 - 50% kasus. Sakit perut berulang merupakan salah satu manifestasi dini dari iiritable bowel syndrome (IBS).

Tabel 4. Gejala klinis sakit perut berulang klasik

Paroksismal Daerah perlumbilikus atau suprapubis Nyeri berlangsung kurang satu jam Nyeri tidak menjalar, kram atau tajam, tak membangunkan anak malam hari Nyeri tidak berhubungan dengan makanan, aktifitas, kebiasaan buang air besar Mengganggu aktivitas Di antara dua episode terdapat masa bebas gejala Pemeriksaan fisik (N), kecuali kadang-kadang sakit perut di kiri bawah Nilai laboratorium (N)

Pendekatan Diagnosis

Untuk membuat diagnosis diperlukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan laboratorium penunjang.

Anamnesis

1. Usia. Sakit perut berulang biasanya terjadi pada usia 5 - 14 tahun.



2. Rasa sakit.
   1. Lokalisasi. Sakit yang disebabkan gangguan saluran pencernaan bagian atas biasanya dirasakan di daerah epigastrium. Gabgguab di ileum distal dan appendiks dirasakan di daerah perut kanan bawah. Rasa sakit yang disebabkan oleh infeksi usus ataupun gangguan psikis lokalisasinya sukar ditentukan.
   2. Sifat dan faktor yang menambah / mengurangi rasa sakit. Sakit yang berasal dari spasme otot polos usus, traktus urinarius, traktus biliaris, biasanya berupa kolik yang sukar ditentukan lokalisasinya dengan tepat dan tidak dipengaruhi oleh adanya batuk atau penekanan abdomen. Sakit yang berasal dari iritasi peritoneum akan terasa menetap di tempat iritasi dan menghebat bila penderita batuk atau ditekan perutnya.
   3. Waktu timbul : berhubungan dengan makan atau tidak.
   4. Frekuensi
   5. Gejala yang mengiringi.
3. Pola defekasi
4. Pola kencing
5. Siklus Haid
6. Akibat sakit perut pada anak
1. Terdapatkah kemunduran kesehatan pada anak tersebut?
2. Bagaimana nafsu makan anak?
7. Gejala / gangguan traktus respiratorius
8. Gangguan muskuloskeletal
9. Aspek psikososial
10. Trauma. Trauma tumpul dapat menyebabkan hematoma subserosal ataupun pankreatitis
11. Penyakit yang pernah diderita dalam keluarga. Adakah di antara keluarga yang menderita cystic fibrosis, pankreatisis, ulkus peptikum, kolon iritebl. Adakah faktor stress dalam keluarga.

Pada anamnesis yang teliti kita sudah dapat mengetahui apakah penyebab sakit perut berulang itu kelainan organik atau bukan (Tabel 5)

Tabel 5. Tanda peringatan sakit perut berulang yang disebabkan kelainan organik Nyeri terlokalisir, jauh dari garis tengah Nyeri menjalar (punggung, bahu, ektremitas bawah) Membangunkan anak pada malam hari Timbul tiba-tiba Muntah Gangguan motilitas (diare, obstripusi, inkontinensia) Pendarahan saluran cerna Dysuria Gangguan tumbuh kembang Gejala sistemik : panas, arthalgia, ruam kulit Riwayat keluarga : ulkus peptikum, H pylori, intoleransi laktosa, IBD Kesadaran sesudah episode Usia kurang dari 4 tahun atau lebih 15 tahun Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik harus lengkap dan dilakukan di tempat yang tenang. Umumnya tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik. Perlu dilakukan colok dubur. Dari hasil pemeriksaan fisik dapat mengetahui apakah penyebab sakit perut berulang tersebut kelainan organik atau bukan. Pada tabel 6 terlihat tanda peringatan pada pemeriksaan fisik sakit perut berulang yang disebabkan kelainan organik. Tabel 6. Tanda peringatan sakit berulang pada pemeriksaan fisik Penurunan berat badan Organomegali Fistula perianal Fisura ani Ulkus perirektum Pembengkakan sendi Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang sering dilakukan: Darah perifer lengkap LED Urinalistis Biakan urine pada anak wanita Test benzidin Analisis tinja termasuk pemeriksaan parasit dan telur cacing Pemeriksaan penunjang lainnya disesuaikan dengan kelainan yang didapat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, seperti uji hidrogen nafas, USG abdomen, lipase dan amilase darah, test fungsi hati. Terapi Pengobatan diberikan sesuai etiologi. Pada sakit berulang fungsional pengobatan ditujukan kepada penderita dan keluarga bukan hanya mengobati gejala. Tujuan pengobatan ialah memberikan rasa aman serta edukasi kepada penderita dan keluarga sehingga kehidupan keluarga menjadi normal kembali dan dapat mengatasi rasa sakit sehingga efeknya terhadap keaktifan sehari-hari dapat seminimal mungkin (Tabel 7) Kadang-kadang diperlukan pula konsultasi ke psikolog dan atau psikiater anak. pemeriksaan obat seperti antispasmodik, anticholinergik, antikonvulsan dan anti-depresan tidak bermanfaat. Tabel 7. Ringkasan pengobatan sakit perut berulang fungsional Menyakinkan bahwa penyakitnya ringan Menerangkan masalah berdasarkan pada temuan positif maupun negatif Menemukan stress dan kecemasan yang mencetuskan rasa sakit Mengidentifikasi pengaruh keluarga / sosial yang mencetuskan sakit Menghindari gejala sakit yang berkepanjangan dan mengembalikan anak dalam kehidupan normal Tatalaksana penyebab yang didapat : kurangi laktosa, diet tinggi serat, dll Follow-up teratur untuk mengetahui perubahan gejala, meningkatkan rasa percaya diri dan mendorong keluarga serta anak untuk mengatasi masalahnya Hasil pengobatan jangan dipakai untuk membuat diagnosis Sumber: 1. Aswitha D Boediarso Makalah ini disampaikan pada Simposium Nasional Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia, Sabtu (20/5/2000), Gedung Sultan Suriansyah, Banjarmasin.

Deep Meditation - At The Centre of your Mind

Senam Otak

Senam Otak

Senam Otak

Senam Otak

Senam OTAK untuk Merangsang Kecerdasan Bayi

Senam OTAK untuk Merangsang Kecerdasan Bayi